众所周知，尿毒症性皮肤瘙痒属于系统病变，并不只是皮肤性的疾病，临床治疗反应差，常导致透析患者睡眠障碍、情绪变化和增加死亡风险[1]。在医学领域，尿毒症性皮肤瘙痒(UP)也被称之为慢性肾脏疾病相关性瘙痒，属于终末期肾病患者临床中的常见症状，在维持性血液透析患者中，实际的发病几率超过50%，最高能够达到90%[2]。研究显示，约44%的透析患者出现中至重度瘙痒，与生活质量下降和抑郁症相关，是死亡的独立预测因子，且瘙痒降低20%可显著改善患者生活质量[3]。随着维持性透析患者数量增多，UP已成为一个亟待解决的问题。本文就尿毒症性皮肤瘙痒的发病机制、治疗进展作相关介绍。

1 发病机制

UP的发病机制比较复杂，涉及很多病理生理过程，具体的发病机制尚未完全阐明，目前认为以下因素可能与其发病有关。

1.1 免疫炎症假说

该假说认为UP是一种系统性微炎症反应，而非局部皮肤疾病因素所导致。多数研究表明，UP患者Thl淋巴细胞过度活化导致肿瘤坏死因子(TNF)，γ-干扰素等水平均高于无瘙痒症的尿毒症患者。Fallahzadeh[4]等研究发现UP患者血浆白细胞介素-2 (IL-2)水平显著高于无瘙痒症的患者，这也进一步支持UPThl细胞过度活化的发病机理。

1.2 阿片类物质假说

阿片类物质是一种中枢神经系统的神经递质，是免疫系统中重要的调节因子。阿片受体主要分为μ、k、δ三个亚型。UP与机体皮肤细胞和淋巴细胞的阿片类μ受体过度表达有关，这是内源性阿片系统的紊乱引起的，UP患者血清中β-内啡肽/强啡肽比值的升高可导致μ受体过度激活，同时伴随k受体的下调，导致瘙痒[5]。

1.3 组胺及甲状旁腺激素机制

肥大细胞脱颗粒释放的组胺是经典的介导瘙痒因子[3]。组胺是相对小的水化分子，可随尿液排泄，但尿毒症患者尿中组胺排泄减少，继而引起皮肤瘙痒。研究显示，UP患者血清中组胺水平较无瘙痒者明显增高，但其与瘙痒严重程度的关系目前尚不清楚。然而，最近研究发现，一些非组胺依赖性神经元也可能参与了致痒的神经通路[3]，这可能是UP患者使用抗组胺药疗效差的原因之一。

尿毒症患者可继发甲状旁腺功能亢进，过多的甲状旁腺激素(PTH )能刺激肥大细胞增生，进而引起组胺释放增加，促进钙盐、镁盐等在皮肤的沉积，引起皮肤瘙痒。

1.4 皮肤干燥

研究表明，UP患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性[6]。

1.5 透析因素

关于透析治疗对UP的影响，研究发现，单纯血液透析尿毒症患者瘙痒较联合血液透析滤过、血液灌流等方式的发生率增加。追究其原因，一方面由于血液透析的清除方式以弥散为主，清除小分子毒素效果好，而对中、大分子毒素清除率较低，长期透析患者的中、大分子毒素更易在体内蓄积从而导致或加重瘙痒症状。此外，透析增加了患者与致痒物质 (如软化血透管路的增塑剂、消毒透析器 和血管路的环氧乙烷等) 的接触，进而刺激肥大细胞增殖及脱颗粒，使血中组胺浓度增加，也可增加瘙痒的发生。

2 治疗

尿毒症瘙痒症的治疗应综合考虑患者意愿、药物-药物相互作用和不良反应，为患者提供个体化治疗方案。多数建议UP的治疗应循序渐进：先保证透析充分性、优化血液净化模式，调控钙、磷水平，为皮肤补充水分，尽可能避免或减少皮肤损伤，若症状无改善，再给予药物或非药物治疗。

2.1 血液透析治疗

大量研究表明，充分、规律透析可有效改善瘙痒症状。透析模式的组合治疗，如血液透析联合血液灌流或在普通血液透析治疗基础上定期联合血液透析滤过或血液灌流，都可有效地改善UP症状。

一项多中心研究表明[7]，对比单纯LFHD、HFHD、LFHD联合HP和HFHD联合HP，患者在接受LFHD、HFHD联合每周1次的HP治疗1年后，其改良Duo氏瘙痒评分下降50%以上。上海专家共识建议[8]，改良Duo氏瘙痒评分＞12分或 VAS评分＞8分的MHD患者，建议每2周行1或2次HP治疗。

2.2 局部治疗

尿毒症患者普遍存在干燥症，因此，治疗尿毒症性瘙痒的根本是保证皮肤有充足的水分。目前治疗UP的局部外用药物主要包括皮肤润滑剂、辣椒辣素乳膏和他克莫司软膏等，其中皮肤润滑剂为最常用药物。

2.3 药物治疗

临床常用的药物包含：纳洛酮和纳曲酮（μ受体拮抗剂）、加巴喷丁和普瑞巴林（γ-氨基丁酸类似物）、沙利度胺（免疫调节剂）等。大量研究表明，以上药物均具有显著改善UP症状的作用。

2.4 物料治疗

2.4.1紫外线光疗

有学者发现紫外线光疗可对大多数UP患者有效，可诱导长期缓解。UVB缓解瘙痒的确切机制尚不清楚，可能与抑制淋巴细胞活性，减少淋巴因子生成有关。

2.4.2针灸

一些研究表明针灸疗法对UP是有效的。一项纳入40例UP患者的随机研究显示[9]，与对照组相比(在安慰剂组中没有针灸穴位)，针刺曲池穴可有效缓解UP的瘙痒程度。但荟萃分析表明[10]，针灸对尿毒症性瘙痒并无显著有效性。针灸治疗 因无明显副作用，因此对于一线治疗无效，不愿服用全身治疗的患者可考虑使用。

3 小结

UP的发病机制复杂、致病因素较多，目前尚未完全阐明。临床上的不同治疗方案，虽然可以部分缓解尿毒症患者的瘙痒症状，但并不能达到长期性、完全性缓解。因此UP的治疗仍然面临着挑战，需要进一步深入研究。

参考文献

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